在“小明针道”的《针刀医学》-诊断学里，我们知道“针刀”通过“辨别病位”来进行治疗的。具体的步骤是：依据患者本次发病的临床症状，检查与之相关的阳性体征，结合有效部位的影像学检查的结果，发现其可能存在的整体和/或局部异常结构改变情况，确定病变部位、层次以及相关软组织的应力点，进行精准定位。只要辨位准确，治疗到位，即可达到快速、有效消除症状的治疗目的。
那么，临床上我们是如何运用“问诊、触诊与辅助检查”进行“辨位”的呢？我们来看看下面3个病例。
病案一：
唐先生，60多岁，安徽人，农民；病历号:。患者2月前无明显诱因下出现左侧腰腿痛麻症状。呈持续性酸胀疼痛，向左下肢放射，伴麻及皮肤感觉减退。因痛行走困难，左腿抬腿无力感；疼痛影响睡眠。医院就诊，CT检查示：腰3/4、腰4/5、腰5/S1椎间盘膨出；腰椎退变；诊断为“腰椎间盘突出症”给予对症处理。因症状改医院，继以前诊断行相关治疗。症状仍未改善后，经人介绍医院针刀（疼痛）科求诊。就诊时患者：缓步跛行入诊室，腰脊肌紧，棘旁阳性反应点；两侧髋周多部位压痛（+）；直腿抬高试验：右侧（-），左侧因抬腿时髋前疼痛无法完成。“4”字试验双侧（+）。
由于患者在直腿抬高试验时左髋前疼痛，且“4”字试验阳性，可明确“患者本次所患的症状”并非只是椎间盘突出的原因，同时（或者只是）还有左髋关节的病因。行双髋部MRI检查显示：多骨病变，首先考虑转移瘤；左侧盆腔淋巴结肿大。建议前列腺MR平扫+增强扫描。前列腺MR平扫+增强示：①前列腺右侧外周带结节，考虑前列腺癌②前列腺增生。③所见骨盆、股骨多发骨转移。④盆腔多发淋巴结转移。肿瘤标志物（全套）：神经元特异性烯醇化酶测定20.32ng/ml；糖类抗原CA72-.90U/ml；铁蛋白.10ng/ml；胃泌素释放肽前体.60pg/ml；总前列腺特异性抗原测.ng/ml；游离前列腺特异性抗原测定30.81ng/ml；前列腺酸性酯酶测定36.31ng/ml。泌尿外科行前列腺穿刺活检，病理诊断：“前列腺穿刺组织（共12瓶）”示：前列腺腺泡腺癌（13条均有），Gleason评分5+4=9分。
诊断明确了，治疗方案也就有了。当然，这不是针刀（疼痛）科的适应症！
病案二：
钱先生，男，62岁；南京雨花台区人；病历号。患者因“右下肢酸胀痛麻2月”来诊。类似症状发作史7年；每年发作1-3次不等，今年症状最为严重。患者在年检出患有前列腺癌（同时发现已有转移灶），行相关药物及靶向药物治疗，但肿瘤大小及PSA等检查结果未有明显变化。本次医院就诊，MR检查示：腰2-骶2椎体及部分附件信号异常：转移？腰4-骶1椎间盘突出。腰5椎体后椎管前方异常信号灶。腰椎退变伴腰4及以上椎体向后I度滑脱。腰背部软组织筋膜炎。行相关消炎止痛药物治疗，症状改善不明显。患者数年前曾因颈痛做过针刀治疗，感觉效果不错，因而专门来本科要求针刀治疗。因查体时发现患者“4”字试验（+），询问其是否做过右髋关节的相关检查？回答是没有；在要求其进行髋关节相关检查时，患者才“想起”有过相关检查，医院刚检查的全身骨显像（MDP）报告单，显示：多发性转移性骨病变。前列腺癌伴多发骨髂转移。
诊断同样明确了，该患者也不在针刀治疗的适应症范围！在拒绝其要求针刀治疗的同时，指导其“腰背部软组织筋膜炎”的外用药物治疗方案，医院就诊。
病案三：
郑先生，48岁，南京人，货车司机；病历号：300102。患者因腰痛10天，加重伴左下肢酸痛麻3天来诊。患者10天前出现腰部疼痛，呈间歇性酸胀痛，弯腰负重及久坐后明显，渐加重，休息后无好转。3天前症状突然加重，疼痛向左下肢放射，伴左下肢酸麻感，起床翻身困难，跛行，医院诊断为“腰椎间盘突出伴坐骨神经症状”，予消肿、止疼等口服药物，效果不佳。经人介绍来我科求诊。患者缓步跛行扶入诊室，腰脊肌僵紧，棘突、棘旁阳性反应点，腰骶部、左侧臀区多处阳性反应点。直腿抬高试验：左侧30°（+），右侧90°（-），双侧“4”字征（-），左侧踇趾背伸肌力弱于右侧。左小腿及左踝外侧皮肤感觉稍减退。四肢肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。腰椎MRI检查示：腰5-骶1椎间盘脱出（正中偏左型）。患者要求保守治疗。行3次针刀治疗后症状改善。
针刀医学强调“辨位治疗”，有效治疗的前提是准确判断病位，而问诊、全面查体、辅助检查等就是我们赖以准确辨位的法宝。病案一中，患者虽有腰椎CT为其腰腿痛之临床症状佐证，但仍不能忽略“4”字试验阳性及髋周压痛所反映出的髋关节存在的问题，医院一直针对其“腰突症”问题来进行治疗，殊不知这并不是导致其腰腿疼痛的最关键的原因，疗不对症自然效果不显。作为临床医生，需要时时刻刻提醒自己，在接诊患者时，不能完全信任前面的医师所做的诊断、治疗方案，必须要认认真真的问诊，全面了解患者的病史，做全面的体格检查，有了自己对病情的判断和评估后，结合相关辅助检查的信息综合分析，方可明确诊断。对于自己在病因诊断中的可能存在的疑问，必须要用循证医学的手段仔细排查。所谓“医疗”，“医”是看病诊断的过程，“疗”是在“医”的基础上才能完成的。“医”是“疗”的先决条件，是重中之重，即唯有明确的诊断才能制定出适合的治疗方案。临床上有许多腰腿麻痛，是隐藏在“腰椎间盘突出症”下的，表现出的疼痛症状交叉重叠，很具有迷惑性，也很容易疏漏。但是作为医者，患者的每一个症状我们都必须仔细推敲，去伪存真，因为我们坚守着共同的誓言：健康所系，性命相托！
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张晓明主要社会职务：
世界中医药联合会针刀专业委员会常务理事
中华中医药学会针刀医学分会委员
江苏省针刀医学分会常务委员
中国医师协会全国医师定期考核特聘专家
中华针刀医师学会副秘书长
江苏省双创慧医养融合专业委员会委员
中国部长将*画院健康高级顾问
坐诊时间：周四下午
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