随访要点
结节性甲状腺肿
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对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。对多数甲状腺良性结节，可每隔6-12个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。部分患者(初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、TSH抑制治疗或I治疗者)还需随访甲状腺功能。
如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征(如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等)和超声征象。“明显生长”指结节体积增大50%以上，或至少有2条径线增加超过20%(并且超过2mm)，这时有FNAB的适应证;对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。
糖尿病
糖尿病是个终身疾病，开始治疗后应建立长期检测随访机制，及时定期的检测和评估各项指标，包括血压、血脂、血糖、戒烟、抗血小板药物的应用等，每2-3个月应进行一次糖尿病的评估；最好能定期参加糖尿病教育。大部分患者由于不能坚持有效的生活方式干预和规律服药，只有40-50%的个体能使各项指标达标，因此应定期检测指标，每年至少1次。
随访要点
每年检查血脂一次，包括TC、TG、LDL-c、HDL-c，若用非药物干预，3个月后复查；若用药物治疗2个月后复查；平稳后均半年至一年复查一次。
*糖尿病患者至少每3个月测定一次血压，用药物治疗者，每周测定一次。
*每年一次眼底检查，若已有增殖性视网膜病变，应每3月复查一次。
*每年评价一次肾功能，包括尿微量白蛋白测定，血肌酐以及肌酐清除率。
*至少每年评价一次神经系统功能，包括踝反射、足背动脉搏动情况、音叉振动觉、尼龙丝触觉测定等。
糖尿病周围神经病变
1．DPN患者由于丧失痛温觉，容易发生烫伤、冻伤、刺伤等，微循环改变可导致糖尿病足，因此应给与足部护理，注意保护不敏感区和受压区，防止足部溃疡和骨感染。
*病史：
包括识别足溃疡的原因，溃疡的持续时间，程度和进展，治疗情况，血糖和血压控制，以往的外科治疗。体检：应检查溃疡的外观、范围、深度、温度、有否气味等，是否足畸形、浮肿、软组织感染或骨髓炎等。还应检查患者的对侧肢体和鞋袜是否合适。
*神经系统检查：神经系统检查主要是了解患者是否仍存在保护性的感觉。较为简便的方法是采用10g尼龙丝检查法。另一种检查周围神经的方法是利用音叉测定振动觉。
*皮肤温度检查：温度觉的测定可分为定性和定量测定。定性测定可以很简单，如放杯温热水将音叉或一根细不锈钢小棍置于水中，取出后置于患者不同部位的皮肤检查，与测试者的感觉比较即可。定量测定可以利用皮肤温度测定仪。
*压力测定：压力测定有助于糖尿病足的诊断。
*周围血管检查：通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解足部大血管病变，动脉搏动消失往往提示患者有严重的病变，需要进行密切监测或进一步检查。
2.糖尿病心脏自主神经病变使患者不能感知心肌缺血，而缺失保护性反应(如休息、服药等)，易发展为无痛性心梗，甚至猝死。
血脂
目前尚无法确定监测降脂治疗的最优化方法。在降脂治疗开始应该每6周监测血脂水平直到LDL达标，在坚持生活方式改变可患者血脂水平稳定时这种监测的间隔间期可以延长至6-12个月。
他汀治疗开始时应该测量肝功及肌酶基线水平，尽管肌肉*性发生率很低（0.5%-2%）。推荐他汀治疗期间肝酶应该每4-8周复查。如果没有肝胆系统症状每年复查肝功是可以的。除非肝酶为正常上限三倍，他汀可以持续应用。开始他汀治疗后不必规律地复查肌酶水平除非患者出现肌痛或其他肌肉症状。
糖尿病肾病随访要点
叮嘱患者继续用药的方法、饮食、休息及生活注意事项。定期专科门诊随访，监测血尿常规，血糖及糖化血红蛋白，肝肾功能，心脏彩超等，必要时检查及复查眼底，神经肌电图等。至少2～4周随访1次，病情稳定后1月1次。
慢性心力衰竭
老年慢性心衰患者需定期随访。建立患者档案,通过门诊随访、社区访视、电话网络家庭监测、可穿戴式设备远程监控等方式对患者进行病情随访、健康教育及运动康复指导。随访初始为1~2周1次,病情稳定后为1~2月1次。随访内容包括评估患者的病情和用药情况,监测心衰症状、NYHA心功能分级、血压、心率、心律、体重、肾功能和电解质等,监测药物不良反应及用药依从性,对用药方案作出适当调整。同时,评估生活能力、认知功能、心理状态及饮食活动情况,指导规范的运动康复,在治疗基础病的同时控制心衰诱因。
由于老年人器官功能的自然衰退、各种老年慢性疾病长期的积累、多种共病与老年综合征间的相互影响,各种社会环境和老年心理适应能力的下降,增加了老年心衰患者的发病率与死亡率。充分认识老年心衰患者的临床特点、尽早诊断不典型心衰患者、全面综合评估患者的总体状况,充分考虑个体化治疗方案的应用,密切监测病情变化,做到合理药物治疗、康复治疗及长期心衰的综合管理。同时做好患者及家属的健康教育是提升老年心衰患者的综合治疗水平的重要基础。
心房纤颤
抗凝治疗的监测和随访
华法林始用剂量2.5-3.0mg/d，2-4d起效，5～7d达治疗高峰。因此，在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共l～2周；稳定后，每月复查2次。华法林剂量根据INR调整，如果INR低于1.5，则增加华法林的剂量，如高于3.0，则减少华法林的剂量。华法林剂量每次增减的幅度一般在0.mg／d以内，剂量调整后需重新监测INR。由于华法林的药代动力学受多种食物、药物、酒精等的影响，因此，华法林的治疗需长期监测和随访，控制INR在治疗范围内。家庭监测也是一种可行的方法。
高血压
坐骨神经痛
一般对坐骨神经痛的病人，临床上每2～3个月随访一次。如果经过保守或皮下注射治疗6个月后疼痛仍在持续，就应当考虑外科手术。
对于腰椎神经根症状，通常推荐在初次出现后随访6～8周。如果疼痛仍持续或恶化，或者如果神经系统症状加重，应考虑开始或再次影像学检查。
患有慢性疼痛且服用阿片类药物的患者需要定期检测重复处方或进行尿液检测，来监测依赖性，以降低成瘾性的危险。
给患者的建议：
椎间盘源性坐骨神经痛的症状是波动的，但是出现任何神经功能障碍都应立即就诊，因为这提示可能有其他病因存在。病人无论是椎间盘源性坐骨神经痛还是椎间盘突出都应留意任何异常的症状，如麻痹、发热、肠或膀胱功能紊乱、性功能障碍。快速进展性症状可能还需进一步检查。
慢性胃炎
在我国，城市和乡村由不同胃癌发生率和医疗条件差异。如果纯粹从疾病进展和预防角度考虑，一般认为，不伴有肠化生和异型增生的萎缩性胃炎可1~2年做内镜和病理随访1次；活检有中-重度萎缩伴有肠化生的萎缩性胃炎1年左右随访1次。伴有轻度异型性增生并剔除取于癌旁者，根据内镜和临床情况缩短至6~12个月随访1次；而重度异型性增生者需立即复查胃镜和病理，必要时手术治疗或内镜下治疗。
乙型肝炎
慢性乙型肝炎的治疗关键是抗病*治疗。治疗期间应每3个月进行一次随访。
治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素(必要时)、HBV血清学标志物和HBVDNA，以后每3～6个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。
对于持续ALT正常且HBVDNA阴性者，建议每6个月进行HBVDNA、ALT、AFP和B超检查。对于ALT正常但HBVDNA阳性者，建议每3个月检测1次HBVDNA和ALT，每6个月进行AFP和B超检查；如有可能，应作肝穿刺检查。
对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者(＞40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高)，应每3～6个月检测AFP和腹部B超(必要时作CT或MRI)，以便早期发现HCC。
对肝硬化患者还应每1～2年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。
冠心病
治疗成功的稳定性心绞痛病人应4—12个月得到一次随访评估，不推荐更精确的随访间期，因为很多因素影响随访周期。在治疗的第一年，建议每4-6个月随访一次，一年后，如果病情稳定或电话交谈可靠，建议每一年随访一次，或在心绞痛出现加重或出现其他症状时随诊。如果和医生间有很好的交流，且每次随访时有关的问题都能被涉及，那么，病人的随访诊治可由他的全科医生和心脏专家交替来完成。对那些临床状况有变化和治疗等方面需要更多支持的病人要经常随访。
WOZAIDENGNIO
海医院老年病科